Tartalom

 

BELEEGYEZŐ NYILATKOZAT SAJÁT VÉRSZÉRUM KEZELÉSHEZ


 Név: …………………………………………………………………… Szül.dátum:………………………………

 Anyja leánykori neve:………………………………………………………………………………………………….

 

 

Fent nevezett, felelősségem tudatában kijelentem, hogy dr. Gajdos Gáborral történt konzultáció során részletes felvilágosítást kaptam a saját vérszérum kezelés menetéről, az azzal kapcsolatos kockázati tényezőkről. Megbeszéltük az injekció beadásánál esetleg felmerülő általános és speciális szövődmények lehetőségét.

Ugyanakkor igazolom, hogy megelőzőleg figyelmesen elolvastam és megértettem a „Leírás és betegtájékoztató a saját vérszérum injekcióval történő bőrfeszesítő, ránctalanító  kezeléshez” című írásos tájékoztató anyagot. Az olvasottakkal kapcsolatos kérdéseimre a megbeszélés során számomra érthető, kielégítő és elfogadható válaszokat ill. magyarázatot kaptam.

További tájékoztatásra nem tartok igényt. A fentiek figyelembe vételével, saját felelősségemre kérem a kezelés elvégzését. Egyben tudomásul veszem, hogy az általam ideálisnak vélt és a tényleges eredmény eltérhet egymástól, mivel a kezelés hatékonysága egyéni reakciótól függ. (Javulás azonban minden esetben jogosan elvárható.) Beleegyezésemet adom a szakmailag előírt dokumentáció szerves részét képező, a kezelést megelőző, majd azt három hónappal követő, fényképfelvételek elkészítéséhez és archiválásához. A készült felvételek, előzetes hozzájárulásom nélkül , nem adhatók ki harmadik fél részére és nem használhatók promóciós célokra.

A beavatkozás helye:  2013 Pomáz, Szőlőtelep u.1. – Euritmia-Medic Bt. Sebészeti Magánrendelő 

A beavatkozást végzi:dr. Gajdos  Gábor  sebész szakorvos

A megállapodás a kezelés szakszerű elvégzésére szól.

                               

   …………………………………

                                                                                                                                   A páciens aláírása           

 

Dátum: Pomáz, 20